住院病历安全管理规定

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  住院病历安全管理规定1

  根据《山东省病历书写基本规范》的相关病历管理规定,同时参照省立医院住院病历管理办法,现拟定我院住院病历管理规定。内容如下:

  一、病历归档

  1、+住院病历自患者出院当日起暂规定3日内归档病案室,(按照病历管理规定是出院24h后即归档),遇节假日顺延。

  2、+严格执行院内病历交接制度,各病房建立出院病历登记本,由病房工作人员派专人送达病案室,双方查收后签字。

  3、+病历归档时间:每日下午(17:00前)。

  4、+病案室按照(暂定由病房每日传送)出院病人名单,自出院时日起3个工作日计算病历迟送天数,如迟送超出3日即为不合格病历。迟送每超1天按1分累计,予以记录后上报医务部质控部门,医务部根据相关规定进行处理。

  5、+病案室工作人员每天按照归档病历的时限,及时催交未归档的病历,并及时查找原因,确保病案按时归档质控。

  6、+为了保证归档病历的完整和安全,住院病历归档后,除病历检查、评审、复印、处方点评及因医疗纠纷、医疗事故等需提供原始病历外,一律不准外借。若因科研教学需要调阅病历,经相关部门领导批准后,可以在病案室内查阅。

  7、+任何人不得随意损坏、损毁、涂改、伪造及窃取病案资料,或因保管不善造成病历丢失的,按规定给予处罚。

  二、病历质控管理规定

  1、出院病历归档前,由病房医生及护士完成初级质控并签字。

  2、病历归档后在病案室内进行病历终末质控,由医务部指定质控医师及相关工作人员在病历归档后3日内完成,并按质控标准进行质控。

  3、对质控不合格的病历,病案室电话通知相关人员,接到通知后48h内到病案室修改(如遇责任医生外出开会等原因,需提出申请并告知病案室,经核实后适当顺延,但最长不能超过10天)。如超时未改或无法更改则按病历评级及评分标准执行。

  4、病案室工作人员对质控合格的病历进行ICD编码和首页的录入,并上架归档。

  5、医院病案质控小组每月将病案质控结果汇总上报医务部及病房主任,按照我院病案管理条例进行奖惩。

  三、病历复印

  1、住院病历复印暂定出院后20天复印,由病房医护人员在患者出院时告知或发给患者由病案室提供的《住院病历复印温馨提示》单。按照规定到门诊一楼大厅“审证复印室”复印病历。

  2、若患者需要进一步治疗,请务必在入院时告知患者提前复印相关化验单及检查报告单,否则,住院病历只能在出院后20天才能复印。

  3、所有病历资料内容均需由病案室“审证复印室”窗口提供,盖病案室骑缝章有效,其他部门及工作人员不允许擅自复印提供。


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